Najważniejsze
- •W grudniu ubiegłego roku w szpitalu przy ul. Madalińskiego w Warszawie zmarła 31-letnia ciężarna Kalina oraz jej nienarodzone dziecko.
- •Podczas zabiegu pacjentce omyłkowo podano podtlenek azotu zamiast tlenu, co doprowadziło do natychmiastowego załamania funkcji życiowych.
- •Śledztwo Prokuratury Okręgowej wskazuje na błędy serwisowe zewnętrznej firmy oraz 10-miesięczną zwłokę w wyłączeniu wadliwej aparatury.
- •Pomyłki gazowe w medycynie kwalifikowane są jako „never events” – zdarzenia, do których w warunkach poprawnych procedur nigdy nie powinno dojść.
W warszawskim Szpitalu im. Świętej Rodziny 31-letnia ciężarna Kalina zmarła po omyłkowym podaniu podtlenku azotu zamiast tlenu.
W grudniu ubiegłego roku w Szpitalu im. Świętej Rodziny przy ul. Madalińskiego w Warszawie zmarła w ciąży 31-letnia Kalina. Podczas zabiegu ginekologicznego omyłkowo podano jej podtlenek azotu zamiast tlenu. Prokuratura Okręgowa w Warszawie bada sprawę pod kątem błędów serwisowych zewnętrznej firmy oraz opieszałości w wyłączeniu wadliwej aparatury.
Podczas procedury przygotowawczej lekarz anestezjolog przyłożył pacjentce maskę, będąc przekonanym, że podaje tlen. W rzeczywistości do organizmu kobiety wtłaczano podtlenek azotu, co wywołało natychmiastowe załamanie funkcji życiowych. 31-letnia pacjentka, spodziewająca się drugiego dziecka, została przewieziona na oddział intensywnej terapii do Szpitala MSWiA, gdzie zmarła wraz z nienarodzonym dzieckiem po dziesięciu dniach od zdarzenia.
Śledztwo prokuratury i zaniedbania serwisowe
Śledczy ustalili, że w sierpniu zewnętrzna firma dokonała wymiany przewodów w 14 kolumnach anestezjologicznych w placówce przy ul. Madalińskiego. W październiku Prokuratura Okręgowa przeprowadziła specjalistyczne oględziny sprzętu, które wykazały błędy w konserwacji urządzeń oraz niebezpieczny wyciek tlenu. Prokurator Piotr Antoni Skiba potwierdził, że aparatura stwarzała realne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów, co skutkowało decyzją o jej natychmiastowym wyłączeniu. Zewnętrzna firma kontrolna zalecała naprawę sprzętu już wcześniej, jednak ostateczne odłączenie kolumn nastąpiło dopiero po dziesięciu miesiącach. Rzecznik szpitala poinformował, że placówka korzysta obecnie z zastępczych aparatów anestezjologicznych wbudowanych w ściany sal operacyjnych, a wyłączony sprzęt przejdzie kompleksowy przegląd.
Instalacje gazów medycznych podlegają rygorystycznym normom technicznym, takim jak norma PN-EN ISO 7396-1, które uniemożliwiają pomylenie gazów dzięki odmiennym średnicom złączy i kolorom przewodów. Standardem bezpieczeństwa przed znieczuleniem jest przeprowadzanie kontroli aparatury oraz używanie analizatorów tlenu w obwodzie pacjenta. W medycynie pomyłki gazowe kwalifikowane są jako zdarzenia typu never events, do których w warunkach prawidłowego przestrzegania procedur dojść nie powinno.
Prokuratura Okręgowa w Warszawie prowadzi śledztwo w sprawie narażenia pacjentów na utratę życia lub zdrowia oraz bada odpowiedzialność za błędy serwisowe i zwłokę w wyłączeniu wadliwego sprzętu medycznego.
Kalendarium sprawdzania i wyłączenia aparatury gazowej
Źródło: Ustaleń Prokuratury Okręgowej w Warszawie
Oferty pracy w tej specjalizacji
Lekarka / Lekarz Anestezjolog
Klinika Bocian · Lublin
Lekarz Anestezjolog
Klinika Bocian · Kielce
Pielęgniarka anestezjologiczna
Klinika Bocian · Poznań
Pielęgniarka anestezjologiczna/ Pielęgniarz anestezjologiczny
Klinika Bocian · Poznań
Pielęgniarka anestezjologiczna / Położna z uprawnieniami w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki
Klinika Bocian · Poznań
Przegląd kluczowych zdarzeń w śledztwie dotyczącym pomyłki gazowej w szpitalu
| Element sprawy | Szczegóły / Opis |
|---|---|
| Miejsce zdarzenia | Szpital im. Świętej Rodziny przy ul. Madalińskiego w Warszawie |
| Poszkodowana | 31-letnia ciężarna Kalina oraz nienarodzone dziecko |
| Rodzaj pomyłki | Podanie podtlenku azotu zamiast tlenu podczas zabiegu ginekologicznego |
| Czas reakcji sprzętowej | Ostateczne odłączenie kolumn nastąpiło po 10 miesiącach od zaleceń naprawczych |
Słownik pojęć
- Podtlenek azotu
- Gaz medyczny o właściwościach znieczulających i przeciwbólowych, który w przypadku omyłkowego podania zamiast tlenu prowadzi do gwałtownego niedotlenienia i zagrożenia życia.
- Never events
- Kategoria rażących, poważnych błędów medycznych lub zdarzeń niepożądanych, do których w warunkach przestrzegania poprawnych procedur nigdy nie powinno dojść.
- PN-EN ISO 7396-1
- Międzynarodowa norma techniczna określająca rygorystyczne wymagania dotyczące instalacji rurociągowych gazów medycznych.
- Analizator tlenu
- Urządzenie służące do ciągłego monitorowania stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej dostarczanej pacjentowi, stanowiące kluczowe zabezpieczenie podczas znieczulenia.
