Najważniejsze
- •Demokraci w Kongresie USA chcą unieważnić pilotaż Medicare WISeR, który wykorzystuje AI w procedurze prior authorization w sześciu stanach.
- •Impulsem do działań była opinia Government Accountability Office, według której program powinien zostać przed wdrożeniem przekazany do Kongresu w trybie Congressional Review Act.
- •WISeR pozostaje na razie w mocy — sama opinia GAO nie wstrzymuje programu automatycznie, a jego zablokowanie wymaga dalszych kroków legislacyjnych.
- •Spór dotyczy nie tylko legalności wdrożenia, ale też wpływu programu na pacjentów, w tym ryzyka opóźnień w dostępie do świadczeń w tradycyjnym Medicare.
- •Program obejmuje 13 wybranych usług i materiałów medycznych, a pełna skala opóźnień, odmów i odwołań wciąż nie jest jeszcze publicznie znana.
Demokraci w Senacie i Izbie Reprezentantów USA złożyli rezolucje, by zablokować pilotaż Medicare WISeR po opinii GAO, że program podlega procedurze Congressional Review Act.
Demokraci w Senacie i Izbie Reprezentantów USA złożyli w środę, 20 maja, rezolucje mające zablokować pilotażowy program Medicare WISeR, który w sześciu stanach wykorzystuje narzędzia oparte na AI w procedurze prior authorization. Ruch nastąpił po opinii Government Accountability Office z 12 maja, że program podlega Congressional Review Act i powinien był zostać przekazany Kongresowi przed wejściem w życie.
Senacką rezolucję złożyli m.in. Ron Wyden, Patty Murray, Maria Cantwell, Richard Blumenthal i Kirsten Gillibrand. Według dostępnych źródeł podpisało się pod nią 20 senatorów. Wśród współsponsorów wymienia się także Rubena Gallego, Eda Markeya, Cory’ego Bookera i Dicka Durbina. Równoległą rezolucję w Izbie Reprezentantów przedstawili Suzan DelBene z Waszyngtonu i Greg Landsman z Ohio.
Program działa w sześciu stanach
Program Wasteful and Inappropriate Service Reduction, czyli WISeR, wystartował 1 stycznia 2026 r. i działa w Arizonie, New Jersey, Oklahomie, Ohio, Teksasie i stanie Waszyngton. CMS przedstawia ten model jako narzędzie do ograniczania fraudu, nadużywania świadczeń i zbędnych wydatków w tradycyjnym Medicare. Program obejmuje wybrane procedury i materiały medyczne. Według dostępnych relacji chodzi o 13 usług, w tym m.in. skin and tissue substitutes oraz epidural steroid injections.
Opinia GAO nie zatrzymuje programu automatycznie. Otwiera jednak ścieżkę proceduralną z wykorzystaniem Congressional Review Act, która pozwala Kongresowi podjąć próbę uchylenia działania agencji federalnej. Z dostępnych opisów wynika, że aby wymusić głosowanie w Senacie, potrzebna jest odpowiednia liczba podpisów. Samo zablokowanie programu wymaga jednak przyjęcia rezolucji przez obie izby i podpisu prezydenta. CMS przekazał wcześniej mediom, że WISeR pozostaje aktywnym modelem Innovation Center oraz że agencja analizuje opinię GAO i dalsze kroki zgodne z prawem oraz procedurami administracyjnymi.
Spór o zakres prior authorization
Spór dotyczy także samego charakteru programu. Prior authorization jest powszechne w Medicare Advantage i u prywatnych ubezpieczycieli, ale w tradycyjnym Medicare stosuje się je znacznie rzadziej. Dlatego WISeR wywołał silniejszy sprzeciw niż standardowy program antyfraudowy. Jednocześnie materiały źródłowe nie pokazują jeszcze pełnego obrazu działania pilotażu, w tym skali opóźnień, odmów i odwołań we wszystkich sześciu stanach.
Dalsze losy WISeR zależą teraz od tego, czy zwolennicy rezolucji zdobędą poparcie potrzebne do przeprowadzenia ich przez Kongres. Do tego czasu program pozostaje w mocy, a spór przenosi się z poziomu administracyjnego na legislacyjny.
Jak wygląda ścieżka próby zablokowania programu WISeR
Opracowanie na podstawie opisu procedury CRA w artykule.
Najważniejsze fakty i liczby dotyczące programu Medicare WISeR
| Element | Wartość |
|---|---|
| Data złożenia rezolucji | 20 maja 2026 r. |
| Data opinii GAO | 12 maja 2026 r. |
| Start programu WISeR | 1 stycznia 2026 r. |
| Liczba stanów objętych pilotażem | 6 |
| Liczba usług/procedur objętych programem | 13 |
| Liczba senatorów podpisanych pod rezolucją | 20 |
| Liczba szpitali uwzględnionych w raporcie Cantwell | 16 |
| Szacowany wzrost czasu realizacji procedur wg raportu Cantwell | 2–4 razy dłużej |
Na podstawie treści artykułu i dołączonego researchu.
Słownik pojęć
- Prior authorization
- Procedura wymagająca wcześniejszej zgody płatnika lub administratora programu na wykonanie określonego świadczenia, zabiegu lub zastosowanie wyrobu medycznego.
- Medicare
- Federalny program ubezpieczenia zdrowotnego w USA, obejmujący głównie osoby starsze oraz niektóre osoby z niepełnosprawnościami.
- Congressional Review Act
- Amerykańska procedura prawna pozwalająca Kongresowi uchylać określone działania i regulacje agencji federalnych.
- GAO
- Government Accountability Office, czyli instytucja kontrolna wspierająca Kongres USA w ocenie działań administracji federalnej.
- CMS
- Centers for Medicare & Medicaid Services, federalna agencja nadzorująca m.in. programy Medicare i Medicaid.
- Pilot program
- Program pilotażowy wdrażany na ograniczoną skalę, aby sprawdzić skuteczność, bezpieczeństwo i konsekwencje danego rozwiązania.
