Najważniejsze
- •Ministerstwo Zdrowia ogłosiło Krajową Strategię na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta na lata 2027–2037.
- •Głównym elementem strategii jest Krajowy Rejestr Zdarzeń Niepożądanych, którego uruchomienie zaplanowano na 2031 rok.
- •Strategia ma na celu zmianę systemu z reaktywnego (karanie) na uczący się na błędach (kultura bezpieczeństwa).
- •Eksperci ostrzegają przed brakiem przepisów typu "no-blame" (brak winy), które są niezbędne, aby personel chciał zgłaszać zdarzenia niepożądane.
- •Program jest odpowiedzią na lukę prawną po odrzuceniu przez TK ustawy o jakości w opiece zdrowotnej.
Ministerstwo Zdrowia oraz Rzecznik Praw Pacjenta zaprezentowali w Gdańsku 10-letnią Krajową Strategię na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta. Jej kluczowy element, czyli rejestr zdarzeń niepożądanych, ma zostać uruchomiony w 2031 roku.
Minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda oraz Rzecznik Praw Pacjenta przedstawili podczas konferencji w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku założenia Krajowej Strategii na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta. Program, obejmujący lata 2027–2037, stanowi kompleksową mapę drogową zmian w polskiej ochronie zdrowia. Centralnym punktem planu jest uruchomienie Krajowego Rejestru Zdarzeń Niepożądanych, co resort zaplanował na 2031 rok.
Filar bezpieczeństwa i wyzwania systemowe
Strategia opiera się na czterech filarach: uznaniu bezpieczeństwa za priorytet polityki państwa, budowaniu kultury bezpieczeństwa, podnoszeniu jakości procesów klinicznych oraz wzmocnieniu współpracy z pacjentami. Resort zdrowia argumentuje potrzebę wdrożenia programu danymi Światowej Organizacji Zdrowia. Wskazują one, że zdarzenia niepożądane dotykają około 10 proc. pacjentów w systemach opieki zdrowotnej krajów wysokorozwiniętych. Dzięki nowym działaniom pacjenci mają otrzymać dostęp do rzetelnej wiedzy, co ułatwi im poruszanie się po ścieżkach leczenia.
Dokument ma wypełnić lukę prawną powstałą po zablokowaniu przez Trybunał Konstytucyjny tzw. ustawy o jakości w opiece zdrowotnej, nazywanej potocznie lex Szarlatan. Obecnie polski system monitorowania błędów opiera się głównie na działaniach reaktywnych, takich jak postępowania sądowe czy skargi kierowane do Rzecznika Praw Pacjenta. Propozycja odwołuje się do założeń Globalnego Planu na Rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów, promując przejście od modelu opartego na karaniu do systemu uczącego się na własnych błędach.
Krytyka ekspertów i brak kultury „no-blame”
Przedstawiciele sektora medycznego zwracają jednak uwagę na brak szczegółowych rozwiązań legislacyjnych oraz zabezpieczeń budżetowych. W zaprezentowanym planie brakuje konkretnych gwarancji prawnych, które chroniłyby personel medyczny przed odpowiedzialnością karną w przypadku dobrowolnego zgłoszenia błędu. Bez wprowadzenia kultury no-blame (kultury braku winy) istnieje ryzyko, że rejestr pozostanie jedynie martwym narzędziem. Personel medyczny może unikać raportowania zdarzeń niepożądanych z obawy przed konsekwencjami prawnymi.
Kluczowym wyzwaniem dla resortu pozostaje doprecyzowanie ścieżki legislacyjnej oraz zabezpieczenie prawne dla osób zgłaszających błędy. Otwarta pozostaje również kwestia monitorowania jakości opieki w latach 2027–2030. Sukces strategii zależy od tego, czy Ministerstwo Zdrowia włączy samorządy zawodowe i organizacje pacjenckie w proces tworzenia ram prawnych gwarantujących realne bezpieczeństwo personelu medycznego.
Porównanie kluczowych założeń strategii i stanu obecnego
| Cecha systemu | System obecny | System po 2031 (założenie) |
|---|---|---|
| Podejście do błędów | Reaktywne/Karzące | Uczące się/No-blame |
| Monitorowanie | Sądowe/RPP | Krajowy Rejestr Zdarzeń Niepożądanych |
| Skala działań | Rozproszone | Strategiczne (2027-2037) |
Opracowanie własne na podstawie tekstu.
Cztery filary Strategii Bezpieczeństwa Pacjenta
Opracowanie na podstawie założeń Krajowej Strategii na rzecz Bezpieczeństwa Pacjenta.
Priorytety opieki onkologicznej z perspektywy pacjentów
Słownik pojęć
- Zdarzenie niepożądane
- Zdarzenie medyczne lub proces, które doprowadziły lub mogły doprowadzić do niepożądanych skutków zdrowotnych u pacjenta.
- Kultura no-blame
- Kultura organizacyjna w placówkach medycznych, w której personel może otwarcie zgłaszać błędy bez obawy przed sankcjami, aby umożliwić analizę przyczyn i poprawę systemu.
- System reaktywny
- Podejście, w którym błędy rozwiązuje się po fakcie, często poprzez dochodzenia sądowe lub skargi, zamiast prewencyjnego zapobiegania ryzyku.
- Centralna baza danych służąca do rejestracji i analizy błędów medycznych w celu poprawy jakości opieki zdrowotnej.
- Krajowy Rejestr Zdarzeń Niepożądanych
